21.11.08

DESAFIO CLINICO II

Fue un desafio con video corto.. poco preciso... faltaron unos detalles... era de respuesta larga.... llevaba mucho tiempo..... estas eran algunas de las criticas que nos haciamos cuando lo publicamos, pero eso no fue un limite para los que participaron dejando toda su experiencia plasmada en un comentario de blog, lo cual es correcto valorar. Por eso agradecemos la participacion que han tenido,, y no solo eso.. sino tambien las EXCELENTES RESPUESTAS registradas todas de un nivel altisimo de jerarquia y profesionalismo. Elegir LA MEJOR RESPUESTA nos parecio una falta de respeto hacia los demas ya que todas son excelentes en realidad, asi que opte para que los visitantes de nuestros blog eligan cual es la MEJOR RESPUESTA la cual una vez finalizada la encuesta sera destacada en una proxima entrada. No nos queda mas que agradecer a todos los que participaron y felicitarlos por su profesionalismo, mientras que a los que no participaron invitarlos al proximo desafio. Los autores y respuestas que compiten son las siguientes:
  • MARCO P. : primero: sera estabilizar al paciente. ¿cómo?, simple signos vitales, aunque lo mas probable es que con la impresion haya perdido el conocimiento, por lo que se debera hacer una evalucion del estado de conciencia del paciente...segundo:fractura de tibia y perone en el tercio medial.tercero: que la fractura se exponga, para asi evitar las posibles infecciones...cuarto: Radriografia, scanner, tac, para ver grado de compromiso óseo (minutas de fractura, lesion de membrana interósea, etc)quinto: a ver, las lesiones y las presiones psicológicas de los deportistas siempre juegan en contra de una buena rehabilitación funcional de la lesión, lo mas probable es que nuestro paciente sea operado, y con un tutor de fracturas, con lo que sera a lo menos 6 meses de inactividad fisica, lo primero siempre es no perder la propiocepcion ni la movilidad de las articulaciones provocadas por las lesiones. lo otro es fortalecimiento muscular ya que la inactividad provoca siempre atrofia muscular... como las rehabilitaciones son dinámicas debemos estar siempre re-evaluando a nuestro paciente para ir modificando la rehabilitacion...
  • GONZALO A.: antes que todo gracias por la invitación, no hay mejor manera de aprender que viendo casos clinicos y conversar nuestros puntos de vista.primero: concuerdo con marco, lo primero es estabilizar al paciente y llevarlo a un centro hospitalario.mientras menos sea el tiempo transcurrido entre el traumatismo y que sea atendido en el centro hospitalario menos posibiliades tiene de que se produscan complicaciones ya sea tempranas o tardias.segundo: fractura tibia peronea. a simple vista no se observa que fuera expuesta. es importante recalcar que no solo hubo una fractura.lo mas probable es que encontremos mas lesiones como ruptura de los ligamentos del tobillo (deltoideo y/o peroneo astragalinos) posiblemente fractura de la cabeza del perone ( fractura de maisonneuve), compromiso de las estructuras de la rodilla (ligamentos, meniscos)etcc..no olvidar que siempre una fractura trae consigo compromiso de tejidos blandos. tercero: concuerdo aqui tambien con marco evitar que se exponga la fractura si es que ya no lo esta. tener mucho cuidado con el sindrome compartamental. disminuir el edema para evitar una algodistrofiacuarto: radiografia, RNM. hay que observar rasgos de fracturas, tejidos blandos dañados tanto en la zona de fractura como en el tobillo y en la rodillaquinto:lo primero es disminuir el dolor( tens tif hielo), evitar que se edematise el pie con masoterapia, baño de contraste 1 min agua fria 30 segundos tibia. elevar la extremidad, movilizaciones pasivas, movilizacion de articulaciones no comprometidas. si es que se comprometio la mortaja movilizacion de flexion plantar para retroceder el astragalo y cerrar la mortaja reedeucar la marcha con bastones en descarga.trabajar en un principio rangos de 0 a 30 grados de flexion plantar ya que si trabajamos flexion dorsal adelantamos el astragalo abrimos la mortaja y asiense el perone lo que en una primera etapa de tratamiento es muy agresivo trabajo de inversion y eversion forzada (masmenos a la 4 semana),trabajo de elongacion y fortalecimiento muscular, trabajo de propiocepcion (disco de freeman),recuperar la dorsiflexion hay que evitar a toda costa la rigides. eso sería mas menos. tratamiento varia dependiendo de la lesion, de su evolución y del paciente
  • K4RLINHOS: 1. Valorar el nivel de conciencia, estableciendolo por la ESCALA DE COMA DE GLASGOW. Asegurar una correcta Ventilación/Oxigenación, si fuera necesario lo entubariamos. Si la fractura fuese abierta, aunque no lo parece, deberíamos de controlar la circulación deteniendo la hemorragia externa mediante compresión local e identificando y tratando el Shock. Despues le hariamos una monitorización EKG estable. Le fijaríamos la pierna en tracción mediante una férula. Tambien le haríamos una valoración neurológica y sondaje vesical si fuera necesario. Le pondríamos hielo en la zona afectada, a la vez que evitaríamos la hipotermia mediante la colocación de alguna manta encima del paciente.2. A simple vista, parece ser que se trata de una fractura en tibia y peroné en su tercio medial3. Evitaríamos mover los segmentos afectados por la fractura, ya que esto podría hacer que los fragmentos óseos afectaran alguna arteria.4. Traslado en ambulacia, con oxigeno, monitorizado. En el hospital seguiríamos con la exploración física, signos vitales, inspección, palpación, evaluación neurológica. Le pediríamos analítica, RX de torax preoperatorio, RX AP y LAT de tibia y peroné, TAC o RMN, y le haríamos un electrocardigrama. 5. Despues de la intervención en la que se le colocó material de osteosíntesis le haríamos un tratamiento postquirúrgico en el cual nos centraríamos en reducir el dolor y el edema mediante antinflamatorios e hielo, además de antibióticos para prevenir la infección, si el derrame es cuantioso se lo vaciaríamos mediante una punción. Pondríamos el miembro en posición declive y le haríamos un pequeño masaje suave para favorecer el retorno venoso, y le enseñaríamos al paciente isométricos. Le pondríamos magnetoterapia para que consolide la fractura, así como para reducir el dolor. Podríamos ponerle kinesiotaping para reducir edema con tensión 50% en el centro y tensión de papel quitado en los extremosA medida que el paciente evolucione, le podríamos poner TENS analgésico y Ultrasonidos pulsante en las zonas de dolor. Le haríamos tratamiento de la cicatriz y le despegaríamos las adherencias. Le haria estiramientos y movilizaciones pasivas, así como movilizaciones activas de las articulaciones no afectadas. Carga progresiva con ejercicios en piscina, reeducando la marcha usando por este orden: paralelas, andador, 2 bastones, 1 baston. Propiocepción (plato de Bholer, pelotas). Iríamos aumentando su amplitud articular y su volumen y potencia muscular con activo-asistidos y finalmente resistidos. Para fortalecer le haríamos que hiciese bicicleta, banco de cuadríceps, y le podríamos poner corrientes estimuladoras en cuádriceps, peroneos, tibiales, soleo, gemelos. No olvidar el estiramiento de todos los músculos. Y siempre, ser positivo con el paciente y ayudarle psicológicamente.
  • OSCAR: 1 ver primero el estado de conciencia del deportista que por el dolor podría perder el conocimiento o por el golpe de la caída al piso también calmarlo porque estaría exaltado por el dolor en primeros auxilios seria si hay fractura expuesta (que no se ve en el video) seria ver el sangrado si hay hacer compresión en el lugar se ve en el video que no es expuesta así que seria inmovilizar esa pierna en la condición que esta para el mejor traslado del deportista (también en la expuesta inmovilizar para el mejor traslado)el traslado seria inmediato a un lugar donde se realicen operaciones (por hay por el nerviosismo lo podríamos llevar a un consultorio del traumatólogo o un centro de médicos)2 la fractura es de tibia y peroné3 evitar de tratar de poner las cosas en su lugar 4 con una radiografía seria lo primero ya que en ella se vería si es una fractura común, si hay fragmentos, hubo desplazamiento ya que apoya el MI der. y se caeComo es una lesión que si o si va a operación inmediata no es necesario (para mi) otro estudio ya que en el quirófano verían si hay compromiso venoso arterial o neurológico 5 el tratamiento fisiokinesico va hacer después de la operación se trabajar para evitar el dolor e inflamación con todo lo aparatos de fisioterapia que contamos luego pasado el dolor e inflamación trabajo para fortalecer el MI der. y después al finalizar ya trabajo de propiocepción del mismo MI
  • YO SE DE MEDICINA: Mis respuestas serían:1) Lo primordial en el primer contacto en el Ring, es determinar el nivel de conciencia, pudiendo utilizarse la escala de Glasgow, o mediante preguntas simples, a la vez que se le ordena No moverse. =)- Luego de ello, me aseguro de la permeabilidad de la vía aérea (lo cual me permite ventilar y oxigenar adecuadamente al Boxeador caído en el Ring), asimismo de existir, controlo la hemorragia y diagnostico lesiones asociadas. 2) El boxeador tiene una Fractura de la diáfisis tibial Derecha (superficie medial) y diáfisis peroneal Derecha, ambas localizadas en la parte media, y el mecanismo de lesión es por "Carga excesiva del hueso normal" (debido a un golpe directo en nuestro caso).3) Lo Que tengo Que evitar son las complicaciones, como infecciones (el + común Staphylococcus aureus, además observar si es o no una fractura expuesta y Clasificarlo de ser así, Según Gustillo), o un retardo en la unión o falta de la misma, o en su defecto una mala unión. Y dentro de las lesiones relacionadas, incluyo al Síndrome Compartimental y lesiones de rodilla y tobillo (por ejemplo esguinces). 4) El traslado es preferible realizarlo en una tabla larga y teniendo siempre en cuenta los 3 objetivos principales del manejo prehospitalario: Permeabilidad de vía aérea, controlar hemorragias (si hubiere) y diagnosticar lesiones asociadas.- Una vez en el hospital, confirmo mi diagnóstico con una radiografía anteroposterior (AP) y lateral de pierna Derecha, ya que ésto me confirmaría una fractura por carga excesiva. Y como Regla en Traumatología, le pido también radiografías de las articulaciones Proximal y Distal a la Fractura, es decir de Rodilla Derecha (AP y Lateral) y de Tobillo Derecho (AP y Lateral).5) El tratamiento Inicial sería la reducción de la Fractura (por medio de tracción y manipulación, acompañado por supuesto de analgesia Endovenosa) y aplicando una férula desde la ingle hasta los dedos del pie (muslo - pedio), elevación del Miembro Inferior Derecho y aplicación de Hielo ;)Y el Tratamiento definitivo consiste en 5 métodos muy utilizados para tratar este tipo de Fracturas: a)Enyesados o Soportes, b)Aplicación de Placas, c)Clavos intramedulares, d)Fijación externa y e)Amputación.- Como se puede observar, también se utilizarían los Materiales de Osteosíntesis.- Y la elección del mejor método de tratamiento se basa principalmente en el tipo de paciente y en el tipo de Fracturas (Que nos será revelado mediante las Radiografías Que tomaremos en nuestro Centro Hospitalario).
  • JUANMA: 1. Pues los primeros auxilios serian:Observación del área de la fx, al parecer es una fractura no expuesta entonces no hay compromiso de la piel ni peligro a ser contaminada con algún agente externo.Valorar signos vitales del paciente y el estado de conciencia del mismo.Después inmovilizar el Miembro inferior derecho y el traslado rápido del paciente al hospital para la respectiva reducción de la fractura que por el nivel de desplazamiento de seguro va a ser de reducción abierta con fijación interna.2- El tipo de fractura: es una fractura transversal no expuesta de Miembro inferior izquierdo con compromiso de tercio medio de tibia y peroné con desplazamiento hacia posterior.3: se tiene que evitar de primera instancia: complicaciones propias de un trauma y de la fx: síndrome compartimental, embolismo graso, lesión musculo-nerviosa por un mala manipulación del paciente.En el proceso de rehabilitación se debe evitar: inmovilización del Miembro inferior derecho en las articulaciones no afectadas, hipotrofia por desuso, pseudoartrosis, anquilosis articular por inmovilización, ulceras por decúbito en el proceso de recuperación, y aunque no se vean afectadas es importante evitar el des acondicionamiento de las 3 extremidades que se encuentran sanas, máxime que es un deportista de alto rendimiento.4. respecto a esta pregunta, desgraciadamente en mi país los fisioterapeutas no tenemos la potestad de hacer un diagnostico medico, ni de mandar a realizar exámenes complementarios, pero en una fx de este caso es importa aunque sea evidente realizar un radiografía de la lesión, después otra radiografía después de la reducción. Un TAC y RM, para ver la integridad de los tejidos blandos.5. programa de rehabilitaciónPuede durar entre 10 y 20 semanas Se puede iniciar con un programa hospitalario inmediatamente después de la Cx. Con enseñanza de ejercicios isométricos de Cuádriceps y de isquiotibiales, Movilizaciones activas de cadera en todos sus Rangos de Movimiento esto en el miembro inferior (MI) afectado, de igual manera se debe de brindar enseñanza de ejercicios de fortalecimiento de miembros superiores y miembro inferior sano evitar las descargas de peso en el MI afectado.Las descargas de peso en el MI afecto se pueden iniciar cuando exista evidencia de callo de consolidación ósea en las radiografías aproximadamente en la 4 a 6 semana.Los ejercicios isométricos se siguen realizando en rodilla y dependiendo del tipo de yeso que lleve se pueden también realizar isométricos de tobillo. Siempre se debe de mantener un entrenamiento de la resistencia progresiva (ERP) en los miembros no afectados.Cuando el MI esta libre y ya existe una buena consolidación ósea, se inicia con las movilizaciones pasivas de rodilla y tobillo, para evitar la pérdida de rangos de movilidad. Para esto se pueden utilizar diferentes técnicas como las de FNP: estabilización rítmicaPara ganar rango de movilidad de manera activa se pueden utilizar técnicas como: iniciación rítmica, estiramientos al inicio del recorrido o durante el mismo entre muchas otras más. Ya después de esto se inicia con el ERP de dicha extremidad inferiorEn cuanto se va permitiendo las descargas de peso se integra inmediatamente el entrenamiento de la marcha, en barras paralelas, bastón de 4 puntos, bastón de 2 puntos bastón de 1 punto, sin bastón. La marcha se entrena anterograda, retrograda, de laterales y giros después ya se realizan subiendo escalares y en planos inestables.LA PROPIOCEPCIÓN: se trabaja desde el inicio en supino, sin descarga de peso en el miembro se entrenan los patrones de marcha, cuando se permite la descarga de igual manera se trabaja la propiocepción primero con apoyo parcial bipodal, después apoyo bipodal, seguido de apoyo parcial unipodal y por ultimo apoyo unipodal imitando el mecanismo de lesión.Los materiales a utilizar en propiocepción serian, camilla, balón terapéutico, planos inestables, y de mas materiales que puedan se utilizados con la imaginación.ACONDICINAMIENTO FÍSICO: se debe de trabajar a partir del movimiento activo de la extremidad que presenta la Fx, es importate para dar un tratamiento integro mejorar el estado cardiovascular del deportista que se vio afectado por el tiempo de inmovilidad, se puede iniciar con bicicleta estacionaria, marcha en piscina o demás actividad que vayan de manera progresiva según las posibilidades del paciente. Por último se trabaja el entrenamiento del gesto deportivo, que en este caso sería el propio de boxeo.AGENTES FISICOS: Para evitar inflamación y dolor después de la actividad física, se puede utilizar crioterapiaPara ayudar al movimiento se puede utilizar hidroterapia, o termoterapia para mejorar la elasticidad del movimientoELECTROTERAPIA: Si al inicio existe aumento de volumen y dolor en la lesión se puede colocar corrientes diadinámicasSe puede utilizar corrientes analgésicas como interferencias, TENS (pero su analgesia no es tan buena) ultrasonido pulsátil al inicio de la lesión después continuo.Para ayudar al fortalecimiento se puede utilizar Electroestimulación al ser deportista las corrientes de Kotz son bien indicadas en el boxeador, en cuádriceps, tibial anterior, isquiotibiales, perones, etc.Siempre es importante el trabajo interdisciplinario, mas en este caso que es un deportista de alto rendimiento y se busca un regreso rápido al deporte.Estoy seguro que me pueden faltar muchas cosillas, pero es algo básico que se puede realizar, le doy énfasis al trabajo de rehabilitación por que por lo menos en mi país es nuestro gran campo de acción, más que el de diagnóstico y tratamiento medico.

ELIGE A TU RESPUESTA FAVORITA EN LA ENCUESTA UBICADA A LA DERECHA DE LA PUBLICACION

MUCHAS GRACIAS POR PARTICIPAR

5 comentarios:

Marco P dijo...

Yo voto por mi respuesta
jejejej

saludos

estaban todas las respuestas muy buenas

Lic. Moreno Natalia dijo...

muy buenooo, la verdad que al leer a K4RLINHOS me gusto, y despues segui leyendo y JUANMA tambien me gusto, no puedo votar a los dos, ejeje, medio voto a cada uno, despues ven jjaja, besoss,

Silvana dijo...

Bueno llegué tarde para participar... todo gracias a Sr Speedy que me tuvo sin Internet por vaaarias semanas... pero se ve que estuvo muy bueno el caso... no logro cargar el video (no sé qué le pasa a esta computadora jeje)... pero las respuestas están geniales amigo! los felicito por promover esta excelente forma de poner en práctica todo lo que venimos estudiando y aprendiendo todos los días, en casos cotidianos y reales que el día de mañana vamos a tener que enfrentar, y nos van a ir dando una buena experiencia..

Una vez más te felicito Rodo! y me siento orgullosa de mi compañerito de facu =)

Ahh, feliz cumple de nuevo!! jajaja

TE QUIERO MUCHO

Silvi.

Anónimo dijo...

Gracias por pasar por nuestro blog =)

Ahora voy a hacer una visita completa por el tuyo

[Llegué tarde a la encuesta]

Esperamos que nos sigas leyendo

Un saludo

Liduvina dijo...

Ah, y la del anterior comentario fui yo, que siempre por atropeyada termino apretando cualquier cosa Jajajaja

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